PERMISO DE CIRCULACION

PERMISO DE CIRCULACIÓN ESPECIAL

DECLARACIÓN JURADA

AISLAMIENTO SOCIAL, PREVENTIVO Y OBLIGATORIO

Artículo 6 del Decreto Nacional N° 297/2020

Motivo de circulación *:

Datos personales

Nombre *:

Apellido *:

Documento *:

Cuil *:

Domicilio personal y datos de contacto

Domicilio *:

Localidad *:

Departamento *:

Teléfono *:

Email :

Datos de la emergencia

Motivo de la emergencia *:

Datos del tratamiento médico / Descripción de la emergencia / Datos de las personas a las que asiste (DNI, Apellido y nombre) *:

Domicilio al cual debe concurrir *:

Localidad al cual debe concurrir *:

Franja horaria en que vas a utilizar el permiso *:

Nombre del médico o centro médico al que tenés que asistir :

El presente certificado solo tiene validez acompañado por DNI.

Declaro bajo juramento que los datos consignados precedentemente y a continuación responde a mi situación actual, comprometiéndome a comunicar todo cambio que modifique los términos de esta declaración. - El presente certificado se enmarca en el contexto de la emergencia sanitaria y del “aislamiento social preventivo y obligatorio” determinado por el DNU Nº 297/20, representando el presente una Declaración Jurada sobre la realización de tareas críticas y esenciales autorizadas por la normativa vigente.

La falsedad o inexactitud de cualquiera de los datos vertidos en la presente declaración jurada como la falta de justificativo de la misma, implicara el cese inmediato de la misma y su portador será objeto de la aplicación de flagrancia establecida por régimen sancionatorio excepcional previsto en el decreto 741-G-2020, pudiendo ser sancionado con multa, más accesoria de arresto, inhabilitación, comiso, como así también de las sanciones previstas por el Título 4to. del Código Penal y Código Contravencional y demás normas vigentes. -